D1 ile D4 kemik tiplerinde implant başarısını belirleyen faktörler ve cerrahi planlama

Dört farklı sınıfta değerlendirilen çene kemiği yoğunluğu, implant tedavisinde başarının temel anahtarı olarak öne çıkıyor. Zayıf kemik yapısına sahip vakalarda doğru planlama yapabilmek için öncelikle tablonun kemik hacminin eksikliğinden mi yoksa dokunun hücresel yoğunluğunun düşüklüğünden mi kaynaklandığının belirlenmesi gerekiyor. Kemiğin dikey ve yatay boyutları yeterli olduğu halde iç yapısı süngerimsi ve gevşek kalabiliyor veya tam aksine kemik yoğun olduğu halde hacimsel genişliği yetersiz gelebiliyor. Bu iki olumsuzluk tek bir cerrahi sahada bir arada da görülebildiğinden, genel bir kemik azlığı tanımı tedavi stratejisini kurmak için tek başına yeterli olmuyor.

D1’den D4’e kemik yoğunluğu sınıfları

İmplant cerrahisinde en sık başvurulan sınıflama kemik dokusunu dıştaki sert kortikal katman ile iç kısımdaki gözenekli süngerimsi dokunun durumuna göre dört grupta kategorize ediyor. Derece büyüdükçe kemik yumuşuyor ve titanyum vidanın kemiğe tutunması zorlaşıyor.

• D1: Büyük kısmı yoğun kortikal kemikten ibarettir, çoğunlukla alt çene ön alanda saptanır.
• D2: Kalın kortikal kabuk ve yoğun süngerimsi dokudan oluşur, alt çenenin geneli ile üst çene ön alanda mevcuttur.
• D3: İnce kortikal tabaka ile seyrek süngerimsi boşluklar içerir, üst çene kemiğinde yaygındır.
• D4: Fazlasıyla ince kortikal duvar ve fazlaca seyrek gözenekli doku barındırır, çoğunlukla üst çene arka sahada yer alır.

Listelenen bölgeler anatomik birer genel eğilimi ifade ediyor. Bir çenenin iki ayrı lokasyonunda bambaşka yoğunluk dereceleriyle karşılaşılabiliyor, bu nedenle her implant yuvası kendi içinde değerlendiriliyor. Zayıf kemik tanımı klinik pratikte D3 ve D4 kemikleri işaret ediyor. Üst çene arka kısmın implant işlemlerinde ayrı bir hassasiyetle incelenmesi de bu durumdan kaynaklanıyor, çünkü o alanda düşük doku yoğunluğu ile sinüsün sarkması sonucu azalan kemik boyu aynı anda tabloya eşlik edebiliyor.

Radyolojik tetkik ve klinik muayene adımları

Kemik anatomisini gösteren üç boyutlu tomografiler ile hekim muayenesi bu tablonun doğru anlaşılmasını sağlayan iki temel unsurdur. Genel implant cerrahisi konusundaki kapsamlı bilgilendirmeler Ekiz Clinic platformunda paylaşılıyor. Klinik değerlendirme basamakları, hastaların tedaviye hazırlıklı olmasını sağlıyor.

Üç boyutlu tomografi sayesinde çene kemiğinin dikey yüksekliği, yatay kalınlığı ve komşu anatomik oluşumlara yakınlığı netleştiriliyor. Üst çenede sinüs tabanına, alt çene arka bölgede ise mandibular sinir kanalına olan mesafe implantın uzunluk sınırını kesinleştiriyor. Yoğunluk derecesi tomografi görüntülerinden tahmin edilse de kesin kanaat cerrahın kemiği delerken algıladığı kesme direnciyle netleşiyor.

Çekilmiş dişlerin boşluğu uzun seneler tedavisiz bırakıldığında kemik erimesi hızlanıyor, zira çiğneme kuvvetinden yoksun kalan kemik dokusu fizyolojik olarak eriyor. Hastanın sigara kullanımı, diyabet seviyesi, osteoporoz ilaçları ve dişeti hastalıkları geçmişi de cerrahi riskleri belirleyen faktörler arasındadır. Muayeneye giderken medikal geçmişi ve düzenli ilaç listesini cerraha iletmek planlamanın emniyetini artırıyor.

Yumuşak kemik yapısında primer stabiliteyi sağlama yöntemleri

Düşük sertlikteki kemiklerde birincil stabilite, yani implantın cerrahi anında kemikte sıfır hareketle durabilmesi hayati rol oynuyor. Standart kemik frezleri gevşek dokuda yeterli mekanik kilitlenmeyi sağlayamadığında yuva hazırlığı değiştiriliyor. Bu aşamada tercih edilen cerrahi protokoller şu şekildedir:

• Yuvanın implantın gerçek çapından daha dar açılması ve implantın sıkıştırarak ilerlemesinin sağlanması
• Osseodensifikasyon frezleriyle kemiği kesip atmadan yuva çeperlerine doğru iterek kemiğin yoğunlaştırılması
• Düşük yoğunluklu kemiklere özel agresif yiv tasarımına sahip implantların seçilmesi
• Kemik kaynamasını güvenceye almak için protez yükleme sürecinin ileri bir tarihe ertelenmesi

Bu metotların bilimsel literatürdeki kanıt düzeyleri farklıdır. Dar yuva hazırlığının tork kuvvetini yükselttiği bilinmekle beraber uzun vadeli klinik takipler kısıtlıdır. Kemik yoğunlaştırma frezleri ilk tutunmayı artırsa da araştırmaların geneli kısa takip sürelerine dayanıyor. Dolayısıyla her yöntem her hastada tek başına kesin çözüm teşkil etmiyor.

İmplantın ilk andaki sıkılığı cerrahi başarının tek göstergesi değildir. Yuvayı gereğinden dar tutmak kemikte iskemi ve aşırı baskı oluşturabileceğinden uygulanan kuvvetin dengede tutulması gerekiyor. Hekim yerleştirme direncine göre protezin ne zaman yapılacağına karar veriyor. İstenen tork sağlanamazsa implant dişetinin altında kapalı bırakılarak mekanik yüklerden korunuyor.

Hacim yetersizliğinde greftleme ve sinüs cerrahisi

Sorun kemiğin yoğunluğundan ziyade hacminden kaynaklanıyorsa kemik artırma ameliyatları veya açılı implantasyon planları devreye giriyor. Üst çene arka alanda kret sırtı ile sinüs tabanı yakınlaşmışsa sinüs lifting yapılarak sinüs membranı kaldırılıyor ve açılan boşluğa kemik tozu konuyor. Böylece vidanın tutunacağı dikey kemik yüksekliği sağlanıyor.

Çene kemiği enine daraldığında greft uygulamasıyla yatay hacim artırılabiliyor. Tam dişsiz vakalarda ise kemiğin elverişli kısımlarından yararlanmak için açılı implant teknikleri tercih edilebiliyor. Planı kemik miktarı, karşı diş arkı ve hastanın genel sağlık dengesi şekillendiriyor.

Kemik kaynaması zamana ihtiyaç duyan biyolojik bir tamirdir. Zayıf kemikte yükleme takvimi daha temkinli belirleniyor. Kemik tozu uygulanmışsa bekleme süresi uzayabiliyor, bazı hastalarda implant aynı gün yerleştirilirken bazılarında greftin kemikleşmesi bekleniyor. Bireyin sigarayı sınırlandırması, ağız bakımına özen göstermesi ve hekim kontrollerini aksatmaması sürecin başarısını belirler. Muayenede kemiğin durumu tomografi üzerinden hekimle incelenerek kişiye özgü en doğru yol haritası belirlenir.